Behandelovereenkomst

Behandelovereenkomst

Ondergetekende ____________________________________________________________________

Geboren d.d. ____________________________________ te ______________________________

Adres ______________________________________te _____________________________

Verklaart dat hij/zij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die de therapeut bij haar/zijn werkzaamheden als natuurgeneeskundig therapeut kan bieden.

Ondergetekende heeft de vragen die de therapeut tijdens het intakeconsult aan hem/haar heeft gesteld naar waarheid beantwoord.

Ondergetekende is volledig geïnformeerd over de kosten van de behandelingen die in _______ (jaartal invullen) zijn geraamd op €__________ per consult. Het is duidelijk dat op dit moment niet is aan te geven hoeveel consulten noodzakelijk zijn.

Ondergetekende verklaart voorts dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij hij/zij zich ervan bewust is dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen te leveren inspanning.

Ondergetekende realiseert zich voorts dat er aan de zijde van de therapeut geen sprake is van een resultaatsverplichting maar wel van een inspanningsverplichting.

Ondergetekende verklaart dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling naar voren zijn gekomen.

Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en te zullen beantwoorden en verklaart alle relevante informatie met betrekking tot zijn/haar gezondheid en gevoeligheid/gevoeligheden te hebben gegeven.

Ondergetekende verklaart op basis van alle gekregen informatie en na het lezen van bovenstaande, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een behandeling of behandelingstraject te willen ondergaan.

Plaats: ……………………………………. Datum: ……………………………….Handtekening cliënt ………………………………………

Totaalbalanstherapeut Yvonne Janssen zal uw persoonsgegevens, zoals wettelijk is vereist, met zorg behandelen.

Handtekening therapeut……………………………….